"이것도 보험청구가 될까?" 고민된다면...
병원 진료를 받고 수납할 때가 되면 '과연 얼마 나왔을까?' 걱정되는 때가 찾아옵니다. 그렇다고 진료를 안 받고 끙끙 앓을 수도 없고요. 이런 부담을 조금이나마 줄이기 위해 실손보험을 들게 되는데요. "오늘 낸 병원비도 실손보험 청구가 가능할까?" 특히 청구 절차가 복잡해 보이고 또는 너무 소액이라 미지급될 것 같아 미루다보니 결국 영수증까지 잃어버려 받지 못하는 경우가 많습니다. 저도 때론 괜히 실손보험에 가입했는지 오히려 고민될 때가 있어요.
하지만 막상 갑작스럽게 많은 병원비가 발생하면 가입하기 잘했다는 안도가 생기죠. 결론부터 말씀드리면, 병원수납 시 단 서류 2가지만 챙기면 5분 만에 청구가 끝납니다. 오늘은 실손보험 청구에 대해 자세히 알아보도록 할게요. 특히 저도 최근에 지급거절을 당했는데, 그러한 이유도 함께 볼게요
1. 실손보험 청구는 어떤 경우에 가능한가요?
실손보험은 가입자가 실제로 지출한 의료비에 대해 보장하는 원칙을 따르는데요. 세부적으론 크게 세 가지 항목으로 나누어 보고 있습니다.
- 병원 진료비: 의사의 진단에 따른 외래 진료비 및 수술비
- 약값: 처방전에 따라 약국에서 구입한 의약품 비용
- 검사 비용: MRI, CT, 초음파, 혈액검사 등 질병 확인을 위한 필수 검사비
※ 핵심 포인트: 단순히 아파서 병원을 간 경우라면 대부분 보상 대상에 해당해요. 하지만 그렇다해도 모든 비용을 전액 돌려받는 것은 아니고, 가입 시기에 따라 자기부담금을 제외한 나머지 금액이 지급됩니다. 그래서 저는 병원비가 어느 정도 나왔다 싶으면, 바로 보험금을 청구해 봐요!
2. 필수 준비 서류 (이것만은 꼭 챙기세요!)
병원에서 나오기 전, 수납하실 때 딱 두 가지만 발급받으시면 됩니다. 물론, 둘 다 병원에서 무료로 발급해 줘요.
1) 기본 서류 (공통)
- 진료비 계산서(영수증): 카드 영수증이 아닌, 반드시 급여/비급여 항목이 구분된 정식 영수증이어야 합니다.
- 진료비 세부내역서: 어떤 검사를 받았고, 어떤 약을 썼는지 상세히 적힌 서류입니다. (비급여 비용이 발생했다면 필수입니다.)
2) 추가 서류 (필요시 발급받으세요)
- 처방전(환자 보관용): 약국 약값 청구 시 필요하며, 반드시 질병 분류 기호가 적혀 있어야 합니다.
- 진단서 또는 입퇴원 확인서: 청구 금액이 고액(보통 10만 원~20만 원 이상)이거나 입원 치료를 받은 경우 보험사에서 추가로 요구하기에 미리 발급받으시면 됩니다.
3. 모바일 앱에서 5분 만에 청구하기
예전만 해도 보험금 청구를 위해서는 보험 설계사에게 서류를 팩스를 보내서 처리했습니다. 그러다보니 괜히 복잡하게 느껴지고 어려웠죠. 하지만 이젠 스마트폰의 모바일 앱으로 아주 간단히 청구할 수 있게 되었는데요. 본인의 해당 보험사 앱에 접속하셔서 아래의 순서대로 진행하시면 됩니다.
- 보험사 앱 접속: 가입한 보험사 앱을 실행하고 로그인합니다.
- 보험금 청구 메뉴 선택: 보통 메인 화면에 '보험금 청구' 버튼이 있습니다.
- 서류 사진 촬영: 미리 발급받은 영수증과 세부내역서 등을 평평한 곳에 두고 선명하게 찍어 업로드합니다.
- 정보 입력 및 제출: 사고 경위(예: 감기로 인한 진료)를 간단히 적고 계좌번호를 기재 후 신청하면 끝!
※ 처리 기간: 접수가 완료되면 카카오톡 알림이 오며, 보통 평일 기준 2~5일 이내에 입금됩니다.
해당화면은 PC를 통해 제공하고 있는 보험사홈페이지입니다.(모바일은 보안시스템으로 캡처가 안돼요)
각 보험사 사이트를 보시면 '보험금청구' 항목을 보실 수 있고,
해당내용을 클릭하여 쉽게 청구신청하실 수 있습니다.
4. 주의! 보험금 청구가 안 되는 경우(대표 사유)
보험금을 청구했음에도 기대와는 다르게 보류되거나 아예 미지급되는 경우들이 종종 있습니다. 이는 실손보험 적용범위 중 잘못 알고 있는 부분들이 있기 때문인데요. 대표적인 사유로 다섯 가지를 확인해 볼 수 있습니다.
1) 보장 제외 항목인 경우 (지급 불가)
실손보험은 치료를 목적으로 했을 때 지급됩니다. 하지만 그렇지 않은 미용이나 예방의 목적이라면 청구해도 지급되지 않기에 아래 사항들을 체크해 보세요. 그리고 이를 참고하여 진짜 치료를 목적으로 진료 후 청구했다면, 사고 경위(진료내용)를 오해가 없도록 세부적으로 작성해 주실 필요가 있습니다.
- 미용 목적: 점 빼기, 보톡스, 단순 피부 관리 등
- 성형 수술: 외모 개선 목적의 수술
- 예방 및 검진: 독감 예방접종, 증상 없는 건강검진 비용
- 영양제: 의사가 권유했어도 치료 필수 항목이 아니면 제외될 수 있습니다.
2) 자기부담금 미만 금액
실손보험은 가입 시기에 따라 이 또한 세대가 나눠지는데, 대표적으로 4세대의 경우 본인(자기)부담금 기준이 있습니다.
- 급여 중 본인(자기)부담금: 10,000원 이상 시 지급
- 비급여 중 본인(자기)부담금: 30,000원 이상 시 지급
※ 예를 들어, 총 진료비 30,000원이지만 그중 급여의 본인(자기)부담금이 5,000원 비급여의 본인(자기)부담금이 25,000원이라면, 총액은 30,000원이지만 위의 급여와 비급여 조건 하나도 충족하지 않기에 미지급됩니다.(제가 이러한 경우에 해당됐어요.)
3) 필수 서류 누락(가장 흔한 보류 사유)
실수로 카드 결제 영수증만 올리거나, 비급여 항목이 있는데 '세부내역서' 등을 빠뜨리면 보험심사가 중단되고 서류보완요청이 들어옵니다. 만약 이때 보완하지 않으시면 '미청구'상태로 남아있기 때문에 서류만 보완하셔서 청구받으시면 됩니다. 어쩌면 간단한 방법이죠.
4) 청구 기간(소멸시효) 초과
가끔 깜빡해서 청구하지 않는 경우가 생기는데, 실손보험 청구권은 진료일로부터 3년 동안만 유효합니다. "나중에 한꺼번에 해야지" 하고 모아두시더라도 3년 안에는 반드시 청구하시는 게 좋습니다.
5) 보험사 심사 중 보류
질병 내용이 모호하거나 고액 청구인 경우 보험사에서 병원 기록을 추가적으로 확인요청합니다. 이때는 지급이 안 되는 것이 아니라 '심사 중'인 상태이므로 앱에서 진행 상황을 확인해야 합니다. 만약 이러한 사태가 걱정되신다면 제출서류 안내 '질병분류코드'나 추가 서류에 대해 꼼꼼히 확인 후 미리 제출하시는 것이 가장 좋습니다.
5. 자주 묻는 질문 (Q&A)
Q. 병원비가 너무 적은데 청구해도 될까요?
- 병원비가 적게 나왔다고 생각되더라도, 본인(자기)부담금 기준에 충족하다면 신청하시는 것이 좋습니다. 한 가지 팁은 병원비뿐만 아니라 약값 영수증도 함께 첨부하시면 본인(자기)부담금에 추가되어 청구됩니다.
Q. 영수증을 잃어버렸는데 어떡하죠?
- 병원의 원무과에 방문하여 최근 병원기록 남아있기에 재발급 요청만 하시면 됩니다. 때론 병원 앱을 운영하는 곳이라면 앱을 통해 재발급도 제공하고 있습니다.
Q. 청구 기간(소멸시효)이 있나요?
- 실손보험 청구권은 진료일로부터 3년입니다. 반드시 기간 내에 청구하셔야 지급받을 수 있기 때문에 모아서 하시는 분들은 해당 기간을 꼼꼼히 확인하실 필요가 있습니다.
6. 반드시 기억하자! 실손보험 활용 꿀팁!
이것만은 꼭 기억하시고 체크하시는 습관을 만드시면 좋습니다.
- 진료 직후 바로 촬영: 영수증을 받자마자 스마트폰으로 찍어두는 습관을 들이세요. 자신도 모르게 영수증을 버리시거나 발급받지 않는 경우가 있는데, 이후 필요서류로 제출을 요청할 때 번거로움이 생길 수 있습니다.
- 약 봉투 확인: 약값도 진료비와 함께 묶여서 청구하실 수 있습니다. 따라서 약 봉투에 '약제비 영수증'이 인쇄되어 나오는 경우가 많으니 버리지 마세고 사진 찍어두세요.
- 실손보험 전환 체크: 옛날에 가입한 '구실손'과 현재의 '4세대 실손'은 보험료와 보장 범위가 다릅니다. 본인의 병원 방문 횟수에 맞춰 유리한 쪽을 고민해 보세요.
마지막 총 정리
매달마다 열심히 부담하는 실손보험, 그러나 문제가 생겼을 때 챙겨받지 않으면 아무런 의미가 없겠죠? 당연한 권리를 받으시기 위해서 "영수증과 세부내역서" 이 두 가지만 기억하신다면, 병원비 부담은 대폭 줄어두실 겁니다. 오늘 알려드린 내용을 꼭! 기억하셔서 혹시나 빠뜨린 청구건은 없는지 꼼꼼히 확인해보시길 바래요.
'정보 리타임 > <건강 & 생활>' 카테고리의 다른 글
| [알면좋다] 장기요양보험제도 등급별 혜택 및 종류(재가급여, 시설급여, 경감기준) (1) | 2021.10.27 |
|---|---|
| [알면좋다] 노인장기요양보험제도 등급신청 방법 및 꿀팁! (3) | 2021.10.19 |
| [알면좋다] 혜택가능 청소년증 발급 방법 (신청, 혜택, 재발급) (0) | 2021.02.16 |
| [알면좋다] 쉽고 빠른! 자동차세 자동계산 및 연납신청방법(연납 할인혜택) (4) | 2021.01.23 |
| [알면좋다] 소멸되는 카드포인트 조회 및 현금화 방법!(계좌입금) (2) | 2021.01.22 |